DEKLARACJA CZŁONKOWSKAProszę o przyjęcie mnie w poczet członków zwyczajnych Noworudzkiego Uniwersytetu Trzeciego Wieku działającego przy Miejskim Ośrodku Kultury w Nowej RudzieOświadczam, że znane mi są postanowienia Regulaminu Noworudzkiego Uniwersytetu Trzeciego Wieku (NUTW) i zobowiązuję się do ich przestrzegania.Nazwisko i Imię …………………………………………………………………….............Adres zamieszkania…………………………………………………………………………...PESEL………………………………….... nr telefonu …..............................................e-mail ................................................................ wykształcenie ....................................Mam orzeczenie o niepełnosprawności TAK/NIE ważne do ….................... bezterminoweJestem w pełni zaszczepiony/a przeciw COVID – 19 TAK/NIEZobowiązania finansowe: Wpisowe: dla nowych Słuchaczy - 25 zł; dla dotychczasowych Słuchaczy - 20 złOpłata semestralna - 100 zł (uwaga: opłata jest pobierana z góry za cały semestr)Zobowiązuję się do uczestnictwa w wykładach, które odbywają się 4 razy w miesiącu, w poniedziałki o godz. 14.00 w sali widowiskowej MBP w Nowej Rudzie ul.Słupiecka 2 (filia nr 4). O ewentualnej zmianie miejsca wykładów, studenci zostaną powiadomieni z odpowiednim wyprzedzeniem (komunikatami e-mailowymi, informacją na wykładzie, informacją na tablicy ogłoszeń). Zobowiązuję się do terminowego opłacania składek członkowskich w wysokości uchwalonej przez Zarząd NUTW na dany rok akademicki.============================================================================= DEKLARACJA UDZIAŁU w SEKCJACH* proszę postawić X przy wybranych sekcjach1..........zespół śpiewający KURTYNA2.......... grupa taneczna3.......... lektorat języka ….......................... (powstanie sekcji zależne od ilości chętnych)4.......... gimnastyczna (fitnes)5.......... rehabilitacja w wodzie6.......... turystyka szeroko pojęta + nordic walking ANIKIJE oraz wyjazdy kulturalne7.......... ekologiczna8.......... sportowe: kręgle, bule, speed bal …...................................9.......... inne – jakie? ..............................................................A D N O T A C J E NUTWWpłata wpisowego .................................. data ......................... podpis..........................Wpłata składki członkowskiej:semestr I ................................. data ......................... podpis..........................semestr II ................................ data ......................... podpis..........................Przyjęto w poczet Słuchaczy NUTW z dniem....... i wydano legitymację SŁUCHACZA NUTW .................................................................................... Pełnomocnik Dyrektora MOK ds. Noworudzkiego UTW Anna SzczepanW związku z zadeklarowaniem członkostwa w Noworudzkim UTW oświadczam, że przyjmuję do wiadomości:1. Administratorem moich danych osobowych jest Noworudzki UTW z siedzibą przy ul. Słupieckiej 257-402 Nowa Ruda.2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art.23 ust.1 pkt2 lub art.27ust.2.pkt2 ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016r. poz.922 z późniejszymi zmianami).3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji zadań statutowych NUTW.4. Mam prawo dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania oraz do wycofania zgody na ich przetwarzanie.5. Wyrażam zgodę na robienie zdjęć i przesyłanie ich na strony internetowe oraz do prasy.OŚWIADCZENIENiniejszym oświadczam, że nie dołączając do Deklaracji zaświadczenia lekarskiego, zezwalającego na udział w zajęciach SPORTOWO - REKREACYJNYCH i TURYSTYCZNYCH, tj. rehabilitacja w wodzie, nauka pływania, yoga, aerobik, kręgle, bule, speed ball, gimnastyka, fitnes oraz wycieczki piesze i autokarowe krajowe i zagraniczne, organizowanych przez Noworudzki UTW i/lub podmioty współpracujące, uczestniczę w nich na własną odpowiedzialność. Biorę pod uwagę swój stan zdrowia i ewentualne ograniczenia z niego wynikające, a także zalecenia lub zakazy lekarskie ioświadczam, że nie będę wnioskował o roszczenia finansowe względem organizatora w razie wypadku lub powstania uszczerbku na zdrowiu w ramach prowadzonych zajęć.Oświadczenie obowiązuje na bieżący rok akademicki.…......................................................................data podpis